A dor acompanha a história da humanidade, é uma marca do que significa ser humano.
Todo mundo já sentiu algum tipo de dor, mas nenhum de nós sabe quando
chegará ou por quanto tempo nos acompanhará. Em geral, a dor cede. Mas e
a dor que persiste?
Normalmente, a dor é protetora: um sistema instalado para alertar o
corpo de que algo não vai bem. Quando o tecido sara, a dor some.
Entretanto, quando ela persiste muito tempo depois de cumprida a sua
função, se transforma na patologia da dor crônica – uma dor que só piora
com o tempo.
A sensação do corpo como fonte de prazer muda para a sensação do corpo
como fonte de dor. A pessoa se sente perseguida. A dor crônica é um
fantasma do nosso tempo: uma doença grave, - doença dor crônica mal
entendida e mal diagnosticada.
O Dr. Elliot Krane, anestesiologista pediátrico dos EUA, proferiu em
2011 uma conferência dizendo que em 10% das condições tumorais,
inflamatórias, infecciosas e pós-operatórias a dor persiste por meses ou
anos transformando-se na própria doença.
Nós pensamos na dor como um sintoma, mas há casos em que o sistema
nervoso desenvolve uma realimentação e a dor se torna uma terrível
doença em si mesmo.
De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP),
uma em cada cinco pessoas sofre de dor crônica, o que afeta radicalmente
a rotina e a qualidade de vida do indivíduo.
A medicina clínica nos ensina que pacientes mesmo aqueles com problemas
médicos semelhantes, variam amplamente em sua resposta à doença e muitas
vezes necessitam de tratamento diversificado.
Não obstante essa experiência clínica, que reforça a crença na
“diferença entre os indivíduos”, ficamos impressionados com as
semelhanças que existem entre os pacientes de dor crônica.
Uma observação mais detida e um estudo dessas semelhanças nos conduzem a
uma fórmula básica comum na avaliação dos pacientes de dor crônica:
eles se apresentam como caricaturas de pacientes agudos, com as
preocupações, comportamentos e urgência de atendimento que seriam
apropriados ao pacientes agudo.
A
confusão entre pacientes crônicos e agudos, tanto por parte do paciente
como do médico, provoca frustração e desapontamento em quem trata
desses pacientes. No entanto, na avaliação clínica de mais de 300
pacientes de dor crônica, observamos alguns dados comuns:
- Todos, por exemplo, tinham dor com meses e anos de duração.
-
A maioria indicou que sua dor atual era parecida com a que se
manifestara no início da doença, que geralmente estava associada a algum
problema médico agudo ou ainda a algum acidente, mas que piorou depois
de várias tentativas frustradas de tratamento médico ou cirúrgico.
- Todos forneciam uma história médica detalhada das falhas de tratamento, muitas vezes com grande satisfação.
- Todos já haviam tentado muitos medicamentos, e a maioria era
dependente de narcóticos. Continuavam a tomar seus analgésicos e
tranquilizantes, apesar de eles mesmos afirmarem que a medicação não
produzia alívio em longo prazo, comentando que continuavam a tomá-la
apenas “para amortecer a dor”.
- Opióide (narcótico)
- Não-opióide (não-narcótico)
- Acetaminofen (Tylenol®)
- Anti-inflamatório não esteróide (AINES)
- Anti-inflamatório esteroidal
- Antiepiléptico (anticonvulsivante)
- Antidepressivo e ansiolítico
- Relaxante muscular (antiespasmódicos)
- Hipnóticos (relaxantes do sono)
- Anticonvulsivantes (gabapentina)
- Agentes tópicos
- Todos apresentavam seu problema de dor como urgente ou até como casos de emergência.
Descreviam a dor como insuportável e incapacitante.
- Eles concordavam, em sua maioria, a se submeter a qualquer tratamento
capaz de tirar-lhes a dor, acreditando que esta tinha uma causa orgânica
até então desconhecida.
- Finalmente, muitos afirmavam não ter nenhum outro problema e que
estaria tudo bem se o doutor tratasse sua dor. Se indagados a respeito
de uma possível depressão ou problema pessoal, familiar ou outros,
colocavam-se na defensiva, admitindo, no máximo, que esses outros
problemas seriam consequentes à dor.
As atividades diárias desses pacientes estavam organizadas em torno da
dor e definidas por ela. A dor explica todas as dificuldades na vida do
paciente.
O exame físico e novo questionamento geralmente levam o examinador à
conclusão de que a narrativa da dor é exagerada em face dos achados do
exame, mostrando assim que os fatores emocionais contribuem
consideravelmente na percepção da dor.
A presença desses dados nas histórias de tantos pacientes nos permite
traçar um perfil do paciente de dor crônica, no qual predominam os
seguintes traços:
- Presença de um tipo de dor para o qual o tratamento médico é incapaz de oferecer uma razoável esperança de cura.
- Falta de alívio por medicamentos e frequente depressão, dependência
medicamentosa, diminuição na capacidade de funcionar normalmente como
consequência do excesso de medicação.
- Incapacidade física acima da que seria de esperar pelo exame físico.
- Contribuição de fatores psicológicos e sociais que reforçam e
perpetuam o comportamento doloroso. Os portadores de Ler/Dort estão
expostos aos fatores de risco biológicos e aos fatores de risco
psicossociais para as condições neuromusculoesqueléticas com dor crônica
que os afetam no mundo do trabalho.
- Supervalorização da dor, ou seja, a dor representa o papel central nas suas relações consigo mesmo e com os outros.
- Manipulação bem sucedida de outras pessoas, como sua história revela,
muitas vezes induzindo o médico a tentar intervenções terapêuticas, ou
até mesmo cirúrgicas, sem indicação precisa.
- Presença frequente de outra doença, não relacionada com a dor, mas que
pode estar perdida entre as queixas do paciente, concentradas na dor.
A história e sua apresentação são impregnadas de um sentido de urgência,
reafirmação de angústia, sofrimento e incapacidade, além da esperança
de que finalmente será especificada uma doença, a fim de ser instituído
um tratamento definitivo.
Embora esse comportamento e essa esperança sejam compreensíveis em
pacientes com doença aguda ou traumatismo, eles não são apropriados num
problema que é obviamente crônico.
Essa incongruência entre expectativas e possível resultado real mostra
claramente que o primeiro passo no tratamento construtivo desses
pacientes deve ser o de retirar deles a expectativa arraigada do
tratamento condicionado a cura, com o na experiência da doença aguda. O
próprio paciente não é o único responsável por suas esperanças irreais.
O treinamento e a orientação terapêutica da maioria dos médicos,
acostumados a ver doentes agudos, reforçam sua esperança de cura e, no
caso da maioria dos doentes de dor crônica, sancionam seu papel de
doentes crônicos. Acreditamos que não se pode conseguir sucesso no
controle da dor crônica enquanto o paciente e o médico que o trata não
chegarem a um acordo e trocarem a meta de alívio da dor pela de
reabilitação.
Afirmamos que esses perfis de pacientes são um epifenômeno da assunção
de uma doença aguda em bases crônicas. A dispensa temporária de
responsabilidades, com regressão e dependência consequentes, pode ajudar
o paciente a aceitar as recomendações de seu médico. No entanto, a
ocupação prolongada da função de doente (e devemos lembrar que muitos de
nossos pacientes já representam esse papel há anos) produz uma
distorção da função “normal” do doente.
Se observarmos o comportamento do paciente de dor crônica à luz do que é esperado do paciente com doença aguda, torna-se óbvia uma série de distorções:
A. O paciente com doença aguda deve procurar auxílio médico.
Uma longa história de contatos médicos repetidos e as falhas da terapia
relatadas pelo paciente de dor crônica são uma consequência da sua
obrigação de, como todo doente, procurar auxílio médico. A expectativa
social implícita é a de que, uma vez tenha encontrado auxílio médico, o
paciente ficará curado.
Se não se cura, o paciente de dor crônica continua a procurar auxílio
médico, até que sua própria busca se torne sua maior preocupação. A
recomendação do paciente de um médico para outro é interpretada como uma
forma de rejeição. Sob o ponto de vista do paciente, o médico que o
envia a outro não está cumprindo com sua obrigação profissional.
Um caso ilustrativo de como o ato de procurar auxílio se tornou mais
importante do que o acidente inicial é o de um paciente cuja dor se
iniciou com uma pequena intervenção para uma lesão do tornozelo. A
operação não produziu os resultados esperados, e assim foi realizada uma
segunda. Muitas outras se seguiram, em pouco tempo, levando a uma
incapacidade total, dependência de narcóticos e regressão acentuada.
Somente 15 anos depois é que o paciente, ao ser enviado para uma
avaliação especializada, foi finalmente rotulado portador de dor
crônica, na verdade portador de “doença dor crônica.”
A família do paciente muitas vezes participa ativamente nessa busca. O
comportamento do paciente e de sua família está perfeitamente ajustado
para o que se espera de um indivíduo com doença aguda. É compreensível,
assim, seu desapontamento pela não realização de suas esperanças dentro
do padrão de referência da doença aguda. A razão dessa frustração (tanto
do médico como do paciente) é um erro na identificação do problema,
considerado como agudo.
B. Espera-se do paciente que coopere com o médico.
O paciente de dor crônica geralmente se propõe a, voluntariamente, fazer
qualquer coisa que o médico sugira que possa aliviar sua dor. Essa
atitude reflete um entendimento implícito de que, se o paciente “faz a
sua parte”, isto é, coopera com o médico, este também conseguirá “fazer a
sua” e curar a dor. Nos doentes de dor crônica essa cooperação leva
muitas vezes a um abuso de drogas e à polifarmácia.
Os pacientes ignoram a hepatite medicamentosa entre outras possíveis intercorrências.
Num estudo comparativo de pacientes de dor crônica submetidos a
múltiplas cirurgias com um grupo-controle de pacientes psiquiátricos,
verificou-se que os pacientes de dor crônica estavam recebendo quatro
vezes mais medicamentos, especialmente narcóticos, analgésicos e
tranquilizantes menores. E, mais importante ainda, o estudo mostrou que,
de acordo com os pacientes, a medicação não estava sendo muito eficaz.
Perguntados por que insistiam em tomar medicamentos cuja ação não era
satisfatória, a maioria dos pacientes de dor crônica respondeu: “É
porque o meu médico me mandou tomar”, ou então “Tenho de tomar alguma
coisa para a dor”. O simples ato de tomar um remédio era mais
significativo por conferir ao paciente o status de “doente” e de
“necessita de tratamento” do que como medida paliativa.
C. Espera-se do paciente que deseje se curar.
Apesar da evidente regressão, da incapacidade exagerada e do uso
excessivo de drogas, o paciente de dor crônica insiste que quer voltar a
trabalhar e reassumir suas responsabilidades. Essas esperanças são
comumente expressas na seguinte forma: “Assim que o doutor me curar,
deixando-me igual ao que eu era antes de tudo isso acontecer, estarei
pronto a reiniciar de onde parei.”
Esse tipo de afirmativa serve para negar qualquer outro problema que
possa bloquear a volta ao trabalho e a reaceitação de responsabilidades.
Nega também a possibilidade de que o paciente não consiga voltar à sua
forma anterior ou readquirir o uso da parte afetada pela dor. O paciente
continua a conceituar o problema como doença aguda, que necessita
apenas ser identificada para que ele possa ser “curado” e voltar a ser o
que era. Essa imagem do que era, muitas vezes, refere-se a 10, 15 ou 20
anos antes.
Também a família compartilha das esperanças do paciente por uma cura
completa, bem como na procura do médico capaz de consegui-la. Grande
parte das frustrações dos que cuidam do paciente crônico vem exatamente
dessa esperança de eventual tratamento definitivo.
D. É privilégio do doente ver-se livre de responsabilidades sociais.
A pessoa declarada doente por um médico é aliviada de suas
responsabilidades como esposo(a), progenitor(a), e de obtenção da renda
familiar, passando a ser atendida pelos demais. Não é de se surpreender,
quando essa isenção é prolongada, que o paciente se torne cada vez
menos capaz de reassumir suas responsabilidades anteriores.
A inatividade e o uso excessivo de drogas levam a uma deterioração de
seu estado geral, que, juntamente com o fato de ser alvo de cuidados e
aliviado de responsabilidades, intensifica ainda mais a regressão. Em
pouco tempo, pode se tornar incapaz de resolver até mesmo os problemas
do dia-a-dia.
O papel de doente é a única sanção aceitável socialmente para uma volta à
infância. Sanciona a permissão de fugir às responsabilidades, de
receber atenção e desfrutar de outras recompensas por estar doente – é o
que se denomina ganho secundário, e representa uma variável importante
na recuperação do paciente ou na falha da recuperação. Achamos, ainda,
que muitos pacientes se adaptam muito rapidamente à função de “doente”
porque estão mal preparados para assumir suas responsabilidades como
adulto. Quando a doença resolve uma situação conflitiva do paciente e
sua inabilidade de assumir responsabilidades adultas, sancionando sua
isenção, isto representa um ganho primário.
Podem existir outros incentivos externos para a não recuperação, como
por exemplo uma aposentadoria precoce, uma licença prolongada, uma
compensação por danos sofridos, muitas vezes à espera de decisão
judicial, que devem ser evidenciados quando da avaliação do paciente.
Temos visto pacientes particularmente relutantes em cooperar com os
esforços para sua reabilitação quando uma ação pendente ou a
aposentadoria requerida poderiam ser prejudicadas pela sua melhora.
E. O doente tem necessidade de receber cuidados.
O direito de receber cuidados e se tornar mais infantil são um
privilégio da função de doente agudo. Como ganho secundário e
contribuindo para uma maior incapacidade física, a regressão,
entretanto, é contraproducente no paciente de doença crônica.
Quando alguém recebe o diagnóstico de doente, seus familiares são
designados como curadores e dividem as responsabilidades anteriores do
doente. A evolução dos curadores a partir dos membros da família muitas
vezes segue um caminho comum. Primeiro a família fica preocupada e
desarmada, e sacrifica conscientemente a rotina normal para confortar e
aliviar o paciente.
Quando, porém, o papel do doente é prolongado, os familiares se frustram
e se ressentem do longo sacrifício, ou então desenvolvem um ajustamento
mais confortável, no qual o paciente é tratado como criança.
O cônjuge do paciente com dor crônica insiste em estar presente durante
todos os exames, muitas vezes fala em lugar do paciente, e de todo o
modo se comporta como progenitor de uma criança pequena. Os pacientes
podem apresentar uma regressão tão completa, a ponto de se tornarem
inteiramente dependentes do cônjuge, agindo como crianças nas mais
simples tarefas. O trabalho com os familiares, a fim de desencorajar
esse comportamento regressivo e reforçar o comportamento para uma
reabilitação, é uma das intervenções terapêuticas mais importantes
nesses casos. Também a regressão psicológica é um fator importante na
incapacidade do paciente de dor crônica.
A regressão é uma resposta esperada na doença aguda. Em pacientes
comuns, esse retorno a um estado infantil manifesta-se geralmente por um
aumento do egocentrismo, uma diminuição do quadro de interesses,
preocupação com as sensações do corpo, aumento notável da dependência de
outras pessoas e muitas vezes uma manipulação constante e insistente
para conseguir atenção.
Apesar de esse comportamento facilitar o cumprimento das ordens médicas
no estado de doença aguda, a regressão exagerada e prolongada dificulta
seriamente a capacidade de se adaptar a processos crônicos e o retorno a
um funcionamento sócia normal.
Há muito já se sabe que o ambiente hospitalar favorece a regressão por
meio do reforço da passividade, da incerteza do significado do
diagnóstico médico para o paciente e da promessa implícita de que, se
ele se comportar bem, suas necessidades mais primitivas serão
satisfeitas. O paciente é incapaz de reassumir seu papel na reabilitação
e independência enquanto está deitado no leito com uma enfermeira
tomando conta dele. Muitas das características indesejáveis do paciente
de dor crônica podem ser entendidas, se considerarmos que ele apenas
atua dentro da estrutura dessas expectativas.
A hospitalização repetida apenas vem reforçar essas características. A
nosso ver, as avaliações psicológicas, especialmente testes aplicados
como métodos diagnósticos, têm valor muito limitado no paciente crônico,
por causa dessa regressão. Por exemplo, os investigadores que
utilizaram o MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) na
avaliação da neurose desses pacientes não conseguiram demonstrar nenhuma
diferença evidente entre o doente com dor de origem psicológica e o
doente com dor de origem orgânica, nem prever a resposta a um ato
cirúrgico.
Os sintomas de regressão percebidos na avaliação psicológica ou
traduzidos por uma neurose elevada no teste do MMPI frequentemente levam
a um diagnóstico errôneo de hipocondria, depressão ou alteração da
personalidade.
Provavelmente os sintomas e alterações do MMPI representam apenas maior
ou menor grau de regressão ao comportamento próprio do paciente crônico.
Assim, as histórias e a representação de pacientes de dor crônica são
notavelmente parecidas e representam apenas uma busca obstinada por
tratamento definitivo de uma dor sem cura.
Em presença de grau mais ou menos avançado de regressão, colocamos em
dúvida o valor dos testes psicológicos usuais como métodos de
diagnóstico ou prognóstico. Se por intermédio de estratégias várias
conseguimos remover os pacientes de sua posição regredida, é possível
chegar a conclusões diagnósticas ou prognósticas mais apuradas. Em nossa
experiência, a severidade de um problema de dor crônica (e, portanto,
da dificuldade de recuperação) varia de modo contínuo e dependente
basicamente da maior ou menor necessidade que o paciente tem de
permanecer doente.
